姓名：章某性别：男
年龄：43岁职业：教师
就诊时间：.02.10
：咽喉梗阻感3年
：3年前受凉后出现咽痛、咽梗感，医院就诊，诊断为“咽喉炎”，服“蓝芩口服液”治疗后咽痛消失，咽梗感未除，持续存在。
：咽喉梗阻感，咽中有痰，色白粘稠，较难咯出，喜清嗓，胸闷，无心慌心悸，偶有头昏头胀，平素易感冒，感冒时多见咽干咽痒而欲咳，咳嗽*痰，常迁延不愈；易上火，上火则咽喉疼痛灼热；口气较重，口略黏，无口苦，食欲胃纳可，无胃痛腹胀、恶心呕吐；大便日1次，不成形，偏散，质粘挂厕；晨尿*；汗出较少，难下达，背部稍畏寒，平素易疲倦，活动后舒适。
：
个人史：-年于牛奶厂工作，长期饮牛奶，体重增加。
生活史：动少坐多，饮食荤素搭配，不饮酒，不抽烟。
：
望诊：形体偏胖，面色*滞微红，神情平和略呆滞
舌象：舌淡红，苔薄白干净，咽后壁肥厚稍充血
脉象：脉滑；左弦；左关旺，左寸稍沉
理化检测：血脂偏高，脂肪肝，左肾钙盐结晶，前列腺增生
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
：少阳、阳明湿痰郁热，易为外风引动
：透湿化痰，兼清热疏风
：
上焦宣痹汤合温胆汤参考甘露消毒丹加减
郁金15枇杷叶10淡豆豉10射干10
通草6竹茹15陈皮10茯苓15
甘草5薄荷6（后下）荆芥10（后下）桔梗10
茵陈10连翘10浙贝母10天花粉15
14剂
头煎20min，复煎40min，一日一剂，一日2次，饭后温服
二诊进退：就诊时间：.5.12
病情进退：服上方1月余后，咽中梗阻感除，现欲调体质而来就诊。
现症：身体疲乏，精力偏差，活动后舒适，食欲胃纳一般，小便偏*，大便不成形，夜寐可。
舌象：舌质淡红，苔薄白
脉象：脉弦，左脉滑
诊断：痰湿气滞郁热，少阳为主
治法：透湿化痰理气，兼清热
方药：柴宣温胆汤加减
柴胡15*芩10法半夏10郁金15
枇杷叶10淡豆豉10通草6苍术10
陈皮10茯苓15枳壳10炙甘草5
14剂头煎20，复煎40一日一剂，一日2次，饭后温服
辨证论治过程（一）病象辨析：
病史
患者-年于牛奶厂工作，长期饮牛奶，体重增加——牛奶为肥甘厚腻之品，久服助痰增湿，而易成痰湿之体。《内经》言“五味入胃，各归所喜......久而增气，物化之常，气增而久，夭之由也”，饮食不当亦可致病之源。
3年前受凉后出现咽痛、咽喉梗阻感——湿热为外邪引动
3年前诊断为“咽喉炎”，服“蓝芩口服液”后咽痛消失，咽梗未除，持续存在。——湿热致病，用苦寒清热之品，热去湿留缠绵。湿热之治法，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，湿热分解，湿去热孤方是正途。
现症
咽梗阻感——湿痰气滞，阻滞局部气机；或痰瘀阻塞局部
咽中有痰、色白粘稠，难咯出，喜清嗓——湿痰痹阻于上焦焦膜
胸闷，无心慌心悸——鉴别病位，单纯在焦膜则多无心慌心悸，如影响到心或心包，可伴心慌心悸
偶有头昏沉、头胀——头昏沉多为痰湿阻滞、清阳不得荣养清窍，如“因于湿，首如裹”；头胀为（热）气涌而滞
平素易感冒，感冒时多见咽干咽痒而欲咳，咳嗽*痰，常迁延不愈——内有痰湿郁热，易为外风所引动，须与体虚易感冒鉴别。
易上火，上火则咽喉疼痛灼热，口气较重——阳明火热上熏口咽
食欲胃纳可，无胃痛腹胀、恶心呕吐——胃气和或阳明之里波及不甚
口略黏——痰湿
大便日1次，不成形，质粘挂厕——湿邪，湿性粘腻
尿*——里热
汗出较少，难下达——湿性下趋，湿邪郁遏下半身卫气的宣发通行
背部稍畏寒——湿、饮等阴邪阻滞，阳气不布
平素易疲倦，活动后舒适——湿邪阻滞，气不舒达
生活史：
动少坐多——久坐不动，周身气机不得伸展，易停痰停湿
体征：
望诊：
形体偏胖——痰湿之体
面色*滞微红——湿邪郁热
神情略呆滞——痰湿影响神
舌象：舌淡红，苔薄白干净——苔厚腻为有痰湿，但苔干净亦不能排除里有痰湿；临床上厚腻苔多见于脾胃肠或中焦湿痰。
咽后壁肥厚稍充血——湿、痰、有热
脉象：
脉滑——痰
左弦——气滞
左关旺——肝胆有热或气郁？
左寸稍沉——湿痰等阴邪痹阻上焦，气机不能外达
理化检测：血脂偏高，脂肪肝——痰湿
左肾钙盐结晶，——下焦湿热
前列腺增生——痰瘀？
辨证诊断1.独立分类（辨证三要素）
1）病因：
痰湿：形体偏胖、神情略呆滞，长期饮牛奶，体重增加；咽中有痰、色白粘稠，头昏沉，感冒时咳嗽*痰、迁延不愈，口略黏，大便不成形、质粘挂厕，汗出较少、难下达，平素易疲倦、活动后舒适，咽后壁肥厚，脉滑，理化检查血脂偏高、脂肪肝、左肾钙盐结晶、前列腺增生。
热：咽干、咽痛，咳嗽*痰，易上火，上火则咽喉疼痛灼热，口气较重，头胀，尿*，面色微红，咽后壁稍充血，左关旺。
2）病位：
少阳：咽喉梗阻感，有痰难咯出，喜清嗓，伴胸闷，背部畏寒，形体偏胖，左弦；左关旺，左寸沉。
阳明：咽干，易上火，上火则咽喉疼痛灼热，口气较重，咽后壁稍充血，大便散粘。
3）病机：
气滞——咽喉梗阻感，胸闷，平素易疲倦、活动后舒适，平时动少坐多，左弦。
综合判断
少阳、阳明湿痰阻滞气机而生郁热，易为外风引动。
依据时间先后，进行逻辑组装
患者生活饮食、运动不调，形成痰湿郁热之体，职业为教师用嗓多，咽喉易损，邪气外客则易引动内之痰湿郁热踞于咽喉，复因失治误治，误用苦寒，痰湿缠绵留着于咽喉而为窠臼。
*说明与发挥*
(1)辨析“易感冒”之必属虚证否？
（2）上焦宣痹汤、银翘马勃散、半夏厚朴汤类方鉴别
（3）咽梗的类病鉴别
1.辨析“易感冒”之必属虚证否？
侍诊刘师，常见病家自言体虚易感，服玉屏风、补中益气等补益之剂数月而了无寸功，何也？岐*之术欺人哉？草木之品力薄哉？非也！
体虚易感者，世人皆知，内经所言“邪之所凑，其气必虚”是也，卫气虚者，肌表空疏无以御邪；阳损者，无以卫外而为固；营血亏者，卫失其守，肝无以使之候外；此皆是正气虚损无力抗邪，又不善养生调摄以避其毒气而易感者也。
体虚易感，理固宜然，然舍此别无他因？验之临床，“体实”而易感者亦不少见，何也？盖或因痰湿阻滞，气机不畅；或因贪食，积滞中焦，卫气不出；或因情志久郁，木气不达；或因火气内郁，邪气内伏等皆可致卫气阻滞、不充肤腠，而易为六淫之邪所客或为外邪引动而发。譬如有兵弱不能御敌应战而敌侵城而入，亦有虽具强兵而因故阻于途，不能应援而为敌所侵，或有内贼勾结，外敌一至即响而应之。一虚一实，一补一泄，理法相差迥异，不细辨病情、精析病机，而妄以“易感冒者属体虚”论治之，多有舛误。
2.上焦宣痹汤、银翘马勃散、半夏厚朴汤类方鉴别
上焦宣痹汤、银翘马勃散、半夏厚朴汤临床上皆可治疗咽喉异物感、梗阻感，鉴别如下：
上焦宣痹汤
银翘马勃散
半夏厚朴汤
病因
湿热，湿偏重
湿热（毒）热偏重
痰湿
病位
手少阳（上焦焦膜）
手少阳、厥阴
足阳明
病机
湿中夹热，郁痹上焦
湿温合风上扰
痰气交结，阻于咽喉
主症
咽梗或异物感，多持续存在，常喜咳咯淸嗓，有痰感，但咳咯不爽，痰白而粘稠不易出；局部或有微痛，或咽干不欲多饮
咽痛咽干甚至糜烂，咽梗或异物感，多持续存在，或咽中有痰。
咽梗或异物感，或作或止，情绪抑郁时可加重，或有咽痒，较少有口干咽干及频繁清嗓
伴症
多伴胸闷不舒，或有微咳不爽，或胸微痛，或喜深透气或叹气
可伴心烦而悸，或有发热
可伴脘腹胀满、食欲不振
舌脉及咽喉
舌质稍暗红，舌苔薄白腻；或脉两寸独沉，或一寸沉而另一寸浮；咽粘膜充血肥厚、色*，咽后壁或侧束有呈颗粒状或片状隆起的淋巴滤泡
舌尖边红，苔白略厚；脉数两寸浮；咽部红肿或糜烂，或扁桃体肿大，或有滤泡。
舌质较淡，苔白腻；脉多弦滑；咽喉色较淡，咽部多无阳性体征。
原文
太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。
湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。
妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
3.咽梗的类病鉴别
临床上多种疾病皆可见咽梗一症，现列举常见几种疾病加以鉴别：
咽梗的类病鉴别
喉痹
梅核气
噎膈
症状
咽喉梗阻感、异物感、咽部干燥为主，或有痒、胀、灼热和疼痛感觉，空咽时或多说话症状明显，为减轻症状或欲吐出“粘痰”常以用力“吭”、“咯”清嗓动作，亦有反复吞咽或频频饮水试图消除不适。
自觉咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，多出现在情志不舒或注意力集中于咽部时，进食顺利而无梗塞感。
咽喉异物感，梗阻感吞咽时明显，咽下饮食梗塞不顺，食物在食管内有停滞感，甚则不能下咽到胃，或食入即吐。多伴有胃脘不适，胸膈疼痛等症。
体征
咽部慢性充血伴散在性淋巴滤泡增生或咽侧索呈条状突起，或伴悬雍垂肥厚增长
咽部多无阳性体征，患者多为女性，常见神情愁苦、眉头紧皱
久病多见形体消瘦，肌肤甲错，精神衰惫等
检查
纤维内镜检查同上
检查多无器质性改变
X线上消化道钡餐检查、胃镜检查、病理组织学检查肿瘤系列检查等多见异常
西医对应疾病
慢性咽炎
咽异感症、神经官能症等
食管癌、贲门癌，以及食管炎、贲门痉挛等
作者——袁鹏辉江西南昌县人
级岐*国医书院研究生
师从刘英锋教授
热爱中医，喜读经典。立志以弘扬岐*之术为己任，以济世救人解除病人苦痛为初心。矢志不渝，白首不悔。
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