微信客服求职招聘微信群 http://www.ga-cd.net/fengshang/xinchao/1858.html张某，男，时年40岁。年6月26日初诊。自觉胸痛憋闷6个月余，疼痛发作时，始白天突窒塞疼痛，继之胸骨部至左臂皆痛，于活动、吸烟、饮食后疼痛、憋胀感加剧，安静后可缓解。医院，查心电图示：广泛S-T段改变，诊为冠心病。既往原发性高血压病史13年，血压最高达/mmHg，平时口服卡托普利、美托洛尔等药，维持在/90mmHg左右。面色晦暗，脉沉弦而紧滞，舌有瘀斑。
诊断：(寒凝血瘀型)胸痹
西医诊断：冠心病
治则：温阳散寒，活血化瘀。
处方：寒痉汤加减。
方药：麻*6g，干姜6g，地龙15g，姜*10g，炮附子18g，花椒5g，水蛭10g，延胡索10g，制川乌15g，川芎8g，蜈蚣6，桂枝12g，细辛6g，桃仁12g，全蝎10g。每日1剂，水煎取汁ml，每日2次，口服。嘱停服西药。
8月31日二诊：上方共服24剂，蜈蚣加至30条，又服14剂。唯饭后微痛，其他已不痛，上五楼亦未痛。血压/85mmHg，心电图好转，面之晦暗渐退，脉转弦滑，舌仍有瘀斑，已见消退。证属痰瘀气滞。治宜涤痰活血行气。方宗瓜蒌薤白桂枝汤加减。
处方：瓜蒌18g，薤白12g，枳实9g，桂枝12g，半夏12g，茯苓15g，石菖蒲9g，郁金10g，桃仁12g，丹参18g，蒲*10g，全蝎10g，蜈蚣10g。每日1剂，水煎服。
12月18日三诊：上方共服32剂，症状消除，心电图大致正常。但上周感冒后，又有胸闷痛，脉滑数兼弦。证属外感之后，伏热未净。治宜宣透郁热。方宗新加升降散加减。组成：僵蚕12g，蝉蜕6g，姜*9g，大*3g，栀子9g，淡豆豉12g，连翘12g，薄荷4g。共服3剂，3剂后，可继服感冒前所剩之药。
12月28日四诊：症已不著，脉弱缓，血压/80mmHg。依二诊方去全蝎、蜈蚣，继服7剂，停药。
按：此例四变。初诊时，胸痛憋闷，因脉沉弦而紧滞，乃为脉痉，寒性沉降，收引凝泣，沉即气血收引，弦而紧滞亦气血收引凝泣之象，且脉按之并无虚像，知非阳虚阴凝，病性属寒;另疼痛白天突始发，继之胸骨部至左臂，为血瘀痹阻于胸，病位为上焦胸膈，病机当为寒凝血瘀，故宜温阳散寒，此即“寒凝散之”的治法。方用寒痉汤加减，乃因寒水结于心下，缘于阳虚阴盛，水液不行，温阳散寒，阳气得行，大气一转，阴凝自散。此例患者虽患原发性高血压，亦是因阴寒凝敛而使得血脉收引所致，故李士懋认为虽血压高，麻*、桂枝、附子、干姜之类药物不必禁忌，此类药物恰为阴凝涩敛致病患者所需。况又有蜈蚣、全蝎之息风解痉，料想定不会致使血压再有所升高，故李士懋嘱停西药。
二诊，经温阳散寒后，疼痛得以减轻，脉之紧滞感已除，转为弦滑之脉，此为寒去阳复之征，李士懋通过实践证明以寒痉汤加减温阳散寒治疗实属正确。下一步的治疗，关键在于把握疾病的转归。弦脉主郁，滑为痰，舌仍有瘀斑，乃为痰瘀互结、阻遏气机所致，故改温阳散寒之法为涤痰活血行气之法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减。瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰，以达润下通阴之效，薤白辛温散结气，以奏滑利通阳之功，两药相须为用，散胸中凝滞的阴寒，清上焦结聚的痰浊，宣胸中阳气，乃治疗胸痹之要药;枳实开痞散结，下气除满;桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳，又降逆;佐以石菖蒲、郁金、桃仁、丹参、蒲*，活血化瘀;半夏、茯苓化痰祛湿。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，气机畅，则胸痛等诸症可除。
三诊时，因外感后脉呈滑数兼弦，数为热象，知为外感伏热未尽，故予新加升降散透达郁热，此即“火郁发之”的治法。僵蚕、蝉蜕透热;栀子、淡豆豉增其宣泄郁热之力;姜*行气血以通达气机;连翘清热解毒，透热外达;大*降泄，使热下趋;薄荷疏风热而外达。以上几味药都是为解决郁热而进行配伍使用的。
四诊时，脉转弦缓，知热已清，正气复，脉贵和缓，且血压稳定，知盖无恙。病无常，故方亦无常，中医的辨证论治要圆机活法，法无定法，方无定方，倘若符合医理，又经实践检验有效，即为正确之法。
本例四变，皆以脉定证，依证定法，依法组方，全面、具体地展现出李士懋在临床中对疾病病机的重视程度，通过脉诊判断疾病的虚实情况，再以动态观把握冠心病的整体发生、发展、转归、预后等变化情况，做到了胸有全局，此即平脉辨证治疗冠心病的思辨体系。同时，亦明确阐释了“火郁发之，寒凝散之”的治法原则，使得摆脱了拘于病名而不达其意之困扰，改变了以往一见冠心病，就采用活血逐瘀的治法。
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