淡豆鼓

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跟林佳明老师学中医 [复制链接]

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-04-08

接下来:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温、湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”

叶、吴对温病的分类是按季节气候分的,是在论述新感温病。

叶、吴最大的贡献是构建了外感温病学的理论框架。我们学习叶、吴所构建的温病学,用外感温病的理念学习就不会错,并且我们会发现这种理论框架是非常完整的。如果用伏气温病的理念看待,就会发现残缺的很多。

我们要明白银翘散是为治疗外感温病而设的,不是为治疗伏气温病、瘟疫而设的。“太阴风温、温热、瘟疫、冬温”,都在太阴,都在上焦,与中焦、下焦无关。临床上碰到中焦、下焦的病变,不可以选用银翘散,或不一定单用银翘散。

“温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。”这几个病即使在太阴,也不可以用银翘散、桂枝汤治疗,为啥?

学一张方剂,开始学什么时候要用,当学到一定程度时一定要知道什么时候不能用,知道什么时候不能用比什么时候能用更重要,类似于掌握西药的禁忌证比适应证更重要。明白禁忌证就吃不坏药,最怕只知道适应证不知道禁忌证。临床上不怕遇到笨蛋大夫,就怕遇到胆大大夫。《温病条辨》中说:“温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也……温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。”

这四个病有个共同的特点,就是有湿浊。银翘散在有湿浊的时候不能用。虽然,叶天士有“夹湿加芦根、滑石之流”之说,但对湿邪比较明显的病症是不可以用银翘散的。如何知道有湿邪?对临床有辨证作用的主要是舌苔腻。

吴鞠通提到桂枝汤,后世骂的可不少。实际上吴鞠通说了,治温病的第一张方剂是银翘散而不是桂枝汤,后面提到“本论方法之始,实始于银翘散。”提到桂枝汤是想让从伤寒到温病有个过渡,让大家容易接受,不得已的办法。也有鉴别的意思。

桂枝汤和银翘散两方证有相近的地方,都有微恶风寒、自汗、发热,但脉不一样,理论上不一样。但当桂枝汤证发热的时候脉会数的,一旦数起来,两者不好区分,普通的医生不好分。这两个方证舌苔都不腻,银翘散证刚起病舌苔也可以白而不*。

《伤寒论》中第6条说“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”伤寒恶风寒,温病不恶风寒,但银翘散证也可以微恶风寒,这一点不是两方证的根本区别。两方证的根本区别在“渴”,桂枝汤证不可以渴,银翘散证不可以不渴,一寒一温,用错了会坏事。

清末医家何廉臣说:“风温误投桂枝汤,在上者轻则欠音、重则咳血,在下者轻则泄泻、重则痉厥,此由鞠通之作俑也,为其所欺所误人者,数见不鲜。”

实际上,吴鞠通这儿提到桂枝汤,应该有个想法就是要把这两个方证分清,就把伤寒、温病分清,分不清就不要读我后面的条文了。

银翘散,组成大家都知道,重新看一下吴鞠通笔下的银翘散的组成。

《温病条辨》:“连翘一两,银花一两”,等量,连翘在前面,而现在很多医生习惯银花的量比连翘的大,不知道这习惯从哪开始的,不知道有没有高下之分。“苦桔梗六钱,薄荷六钱,竹叶四钱,生甘草五钱”,生甘草量不算太低,仅仅比薄荷、桔梗低一点,但比竹叶高一点,生甘草是银花、连翘的半量。“芥穗四钱”,比甘草量小。“淡豆豉五钱,牛蒡子六钱”。

从原方剂量看起来,银花、连翘最大,桔梗、薄荷、牛蒡子第二,甘草、淡豆豉各五钱,芥穗、竹叶四钱,缺芦根。“上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎。”煮散,芦根用量比较大,并且鲜芦根生津的作用比干芦根大。

“香气大出,即取服,勿过煮。”只要药气往鼻子里冒,闻到药气了,并且药气浓了,药就煎好了。估计药锅开了一两分钟香气就出来了,就浓了。勿过煮的原因是“肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣。”

吴鞠通在这里说的是否十全十美,这需要讨论。但我们读书,读到这里是要有感觉的。

芦根剂量大,在方中起很大的作用,单用鲜芦根汤都是有效的,治肺痈的干金苇茎汤就是以大剂芦根为主药的。

现在我们多用饮片煎。这个药泡不泡?泡药的过程有点接近煮散,泡把药里外都浸透了,煮散是切碎了不用泡,都有助于有效成分快速煎出。这个药煎得时间不应该长,究竟应该煎多长时间?几分钟?至多不应该超过十分钟,时间长会降低药效的。现在很多医生用银翘散量小退不了烧,有时和煎药时间过长有关系。

小量不行用大量,量大了舌苔很快就腻了,都走中焦了。

那我们怎么让他舌苔不腻起来?有人加焦三仙。没有食积为啥加消食导滞的药?讲不通的。

吴鞠通最讨厌这类医生,温病刚起病在肺,非要把消食药加上引入中焦。得病的孩子越来越多有没有可能和我们的用药有关?

“病重者,约二时一服,日三服,夜一服。”也就是病重的一天喝四次,24钱药,80克。“轻者三时一服,日二服,夜一服。病不解者,作再服。”也就是说,银翘散证一天可以治好,个别病人好不了仍是银翘散证,再喝一天也就好了。我们有没有这个疗效?

上面告诉我们用银翘散时,剂量能小不大,煎药时间能短不长,服药间隔时间一定要短,隔三、四个小时应该喝第二次,因热病传变快,间隔时间长了怕传变。

“盖肺位最高,药过重则过病所,少用又有病重药轻之犯,故从普济消毒饮时时轻扬法。”这里提到一个用药法则,“时时轻扬法”。“轻扬”是指药剂小、煎药时间短等等,“时时”是指服药间隔时间短,不时地喝药。每次喝得少但多喝几次,这是从普济消毒饮的用法中学来的。普济消毒饮是李东垣的方剂,《东垣试效方》中载有:“每服秤五钱,水二盏,煎至一盏,去渣,稍热,时时服之。”或者“共为细末,半用汤调,时时服之;半蜜为丸,噙化之。”银翘散的服用方法是从这学的。我们要领会这个精神。“今人亦问有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故。”这是说喝药频、间隔时间短的重要性。

很多时候治疗外感发热需要一天两剂药,我经常这样做,隔三、四个小时喝一次。当代何绍奇,在《读书析疑与临证得欠》中评说到:“这实在是吴氏‘治上焦如羽,非轻不举’一语的最好体现,足见他心思之灵巧过人。”

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林佳明,副主任医师

师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授,全国名老中医*李萍教授、广西名中医姚宝农教授。

现坐诊医院脑病科二区中医经典病房

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